NYERI
TUJUAN INSTRUKSIONAL KHUSUS:
Mahasiswa akan
dapat:
nMenjelaskan
definisi nyeri
nMenjelaskan
sifat-sifat nyeri
nMenjelaskan
fisiologi nyeri
nMenjelaskan
respon terhadap nyeri
nMenjelaskan
klasifikasi nyeri
nMenjelaskan
faktor yg mempengaruhi nyeri
nMenjelaskan manajemen nyeri
nMenjelaskan perawatan klien dengan
nyeri
A.
PENDAHULUAN
Nyeri merupakan alasan yang paling
umum seseorang mencari bantuan perawatan kesehatan. Nyeri terjadi bersama
proses penyakit, pemeriksaan diagnostik dan proses pengobatan. Nyeri sangat
mengganggu dan menyulitkan banyak orang. Perawat tidak bisa melihat dan
merasakan nyeri yang dialami oleh klien, karena nyeri bersifat subyektif
(antara satu individu dengan individu lainnya berbeda dalam menyikapi nyeri).
Perawat memberi asuhan keperawatan kepada klien di berbagai situasi dan
keadaan, yang memberikan intervensi untuk meningkatkan kenyamanan. Menurut
beberapa teori keperawatan, kenyamanan adalah kebutuhan dasar klien yang
merupakan tujuan pemberian asuhan keperawatan. Pernyataan tersebut didukung
oleh Kolcaba yang mengatakan bahwa kenyamanan adalah suatu keadaan telah
terpenuhinya kebutuhan dasar manusia.
B.
DEFINISI
Menurut International Association for
Study of Pain (IASP), nyeri adalah sensori subyektif dan emosional yang tidak
menyenangkan yang didapat terkait dengan kerusakan jaringan aktual maupun
potensial, atau menggambarkan kondisi terjadinya kerusakan
Teori Specificity “suggest”
menyatakan bahwa nyeri adalah sensori spesifik yang muncul karena adanya injury
dan informasi ini didapat melalui sistem saraf perifer dan sentral melalui
reseptor nyeri di saraf nyeri perifer dan spesifik di spinal cord
Secara umum keperawatan mendefinisikan
nyeri sebagai apapun yg menyakitkan tubuh yg dikatakan individu yg
mengalaminya, yg ada kapanpun individu mengatakannya
C.
ISTILAH
DALAM NYERI
- Nosiseptor : serabut syaraf yang mentransmisikan nyeri
§ Non-nosiseptor :
serabut syaraf yang biasanya tidak mentransmisikan nyeri
- System nosiseptif : system yang teribat dalam transmisi dan persepsi terhadap nyeri
- Ambang nyeri : stimulus yg paling kecil yg akan menimbulkan nyeri
§ Toleransi nyeri : intensitas maksimum/durasi nyeri yg
individu ingin untuk dpt ditahan
D.
SIFAT-SIFAT
NYERI
§ Nyeri melelahkan dan membutuhkan
banyak energi
§ Nyeri bersifat subyektif dan
individual
§ Nyeri tak dapat dinilai secara
objektif seperti sinar X atau lab darah
§ Perawat hanya dapat mengkaji nyeri
pasien dengan melihat perubahan fisiologis tingkah laku dan dari pernyataan
klien
§ Hanya klien yang mengetahui kapan
nyeri timbul dan seperti apa rasanya
§ Nyeri merupakan mekanisme pertahanan
fisiologis
§
Nyeri merupakan tanda peringatan
adanya kerusakan jaringan
§ Nyeri mengawali ketidakmampuan
§
Persepsi yang salah tentang nyeri
menyebabkan manajemen nyeri jadi tidak optimal
Secara ringkas, Mahon mengemukakan atribut nyeri sebagai berikut:
§ Nyeri bersifat individu
§ Nyeri tidak menyenangkan
§ Merupakan suatu kekuatan yg
mendominasi
Bersifat tidak berkesudahan
E.
FISIOLOGI
NYERI
Banyak teori berusaha untuk menjelaskan dasar neurologis
dari nyeri, meskipun tidak ada satu teori yang menjelaskan secara sempurna
bagaimana nyeri ditransmisikan atau diserap. Untuk memudahkan memahami
fisiologi nyeri, maka perlu mempelajari 3 (tiga) komponen fisiologis berikut
ini:
Resepsi : proses perjalanan nyeri
Persepsi : kesadaran seseorang terhadap nyeri
Reaksi :
respon fisiologis & perilaku setelah mempersepsikan nyeri
RESEPSI
Stimulus (mekanik, termal, kimia)
Pengeluaran histamin bradikinin, kalium
Nosiseptor
Impuls syaraf
Serabut syaraf perifer Kornu dorsalis medula spinalis Neurotransmiter (substansi P) Pusat syaraf di otak Respon reflek protektif
Adanya stimulus yang mengenai tubuh (mekanik, termal, kimia)
akan menyebabkan pelepasan substansi kimia seperti histamin, bradikinin,
kalium. Substansi tersebut menyebabkan nosiseptor bereaksi, apabila nosiseptor
mencapai ambang nyeri, maka akan timbul impuls syaraf yang akan dibawa oleh
serabut saraf perifer. Serabut
syaraf perifer yang akan membawa impuls syaraf ada
dua jenis, yaitu serabut A-delta dan serabut C. impuls syaraf
akan di bawa sepanjang serabut syaraf sampai ke kornu dorsalis medulla
spinalis. Impuls syaraf tersebut akan menyebabkan kornu dorsalis melepaskan
neurotrasmiter (substansi P). Substansi P
ini menyebabkan transmisi sinapis
dari saraf perifer ke saraf traktus spinotalamus. Hal ini memungkinkan impuls
syaraf ditransmisikan lebih jauh ke dalam system saraf pusat. Setelah impuls
syaraf sampai di otak, otak mengolah impuls syaraf kemudian akan timbul respon
reflek protektif.
Contoh:
Apabila tangan
terkena setrika, maka akan merasakan sensasi terbakar, tangan juga melakukan
reflek dengan menarik tangan dari permukaan setrika.
Proses ini akan
berjalan jika system saraf perifer dan medulla spinalis utuh atau berfungsi
normal. Ada beberapa factor yang menggangu proses resepsi nyeri, diantaranya
sebagai berikut:
§ Trauma
§ Obat-obatan
§ Pertumbuhan tumor
Gangguan
metabolic (penyakit diabetes mellitus)
Tipe serabut saraf perifer
Serabut saraf A-delta :
§ Merupakan serabut bermyelin
§ Mengirimkan pesan secara cepat
§
Menghantarkan sensasi yang tajam,
jelas sumber dan lokasi nyerinya
§ Reseptor berupa ujung-ujung saraf
bebas di kulit dan struktur dalam seperti , otot tendon dll
§
Biasanya sering ada pada injury akut
§ Diameternya besar
Serabut saraf C
§ Tidak bermyelin
§ Diameternya sangat kecil
§ Lambat dalam menghantarkan impuls
§
Lokasinya jarang, biasanya
dipermukaan dan impulsnya bersifat persisten
§ Menghantarkan sensasi berupa sentuhan,
getaran, suhu hangat, dan tekanan halus
§ Reseptor terletak distruktur
permukaan.
NEUROREGULATOR
§ Substansi yang memberikan efek pada
transmisi stimulus saraf, berperan penting pada pengalaman nyeri
§ Substansi ini titemukan pada
nocicepåtor yaitu pada akhir saraf dalam kornu dorsalis medula spinalis dan
pada tempat reseptor dalam saluran spinotalamik
Neuroregulator ada dua macam yaitu neurotransmitter
dan neuromodulator
§ Neurotransmitter mengirimkan impuls elektrik melewati
celah synaptik antara dua serabut saraf
contoh:
substansi P, serotonin, prostaglandin
§ Neuromodulator memodifikasi aktivitas saraf dan
mengatur transmisi stimulus saraf tanpa mentrasfer secara langsung sinyal saraf
yang melalui synaps.
Contoh: endorphin, bradikinin
§ Neuromodulator diyakini aktifitasnya
secara tidak langsung bisa meningkatkan atau menurunkan efek sebagian
neurotransmitter
Teori gate control
n
Dikemukanan oleh Melzack dan wall
pada tahun 1965
n
Teori ini mengusulkan bahwa impuls
nyeri dapat diatur atau bahkan dihambat oleh mekanisme pertahanan di sepanjang
sistem saraf pusat.
n
Dalam teori ini dijelaskan bahwa
Substansi gelatinosa (SG) yg ada pada bagian ujung dorsal serabut saraf spinal
cord mempunyai peran sebagai pintu gerbang (gating Mechanism), mekanisme gate
control ini dapat memodifikasi dan merubah sensasi nyeri yang datang sebelum
mereka sampai di korteks serebri dan menimbulkan nyeri.
n
Impuls nyeri bisa lewat jika pintu
gerbang terbuka dan impuls akan di blok ketika pintu gerbang tertutup
n
Menutupnya pintu gerbang merupakan
dasar terapi mengatasi nyeri
n
Berdasarkan teori ini perawat bisa
menggunakannya untuk memanage nyeri pasien
n
Neuromodulator bisa menutup pintu
gerbang dengan cara menghambat pembentukan substansi P.
n
Menurut teori ini, tindakan massase
diyakini bisa menutup gerbang nyeri.
PERSEPSI
§ Fase ini
merupakan titik kesadaran seseorang terhadap nyeri, pada saat individu menjadi
sadar akan nyeri, maka akan terjadi reaksi yang komplek.
§ Persepsi
menyadarkan individu dan mengartikan nyeri itu sehingga kemudian individu dapat
bereaksi
§ Proses persepsi
secara ringkas adalah sebagai berikut:
Stimulus nyeri Medula spinalis Talamus Otak (area limbik) Reaksi emosi Pusat otak Persepsi
Stimulus nyeri
ditransmisikan ke medula spinalis, naik ke talamus, selanjutnya serabut
mentrasmisikan nyeri ke seluruh bagian otak, termasuk area limbik. Area ini
mengandung sel-sel yang yang bisa
mengontrol emosi (khususnya ansietas). Area limbik yang akan berperan dalam
memproses reaksi emosi terhadap nyeri. Setelah transmisi syaraf berakhir di
pusat otak, maka individu akan mempersepsikan nyeri.
REAKSI
§
Reaksi terhadap nyeri merupakan
respon fisioligis dan perilaku yang terjadi setelah mempersepsikan nyeri.
§ Nyeri dengan
intensitas ringan hingga sedang dan nyeri yang superfisial menimbulkan reaksi ”flight
atau fight”, yang merupakan sindrom adaptasi umum
§ Stimulasi pada
cabang simpatis pada saraf otonom menghasilkan respon fisiologis, apabila nyeri berlangsung terus menerus, maka
sistem parasimpatis akan bereaksi
§ Secara ringkas proses reaksi adalah
sebagai berikut:
Impuls nyeri medula spinalis batang otak
& talamus Sistem syaraf
otonom Respon fisiologis &
perilaku
Impuls nyeri
ditransmisikan ke medula spinalis menutju ke batang otak dan talamus. Sistem
saraf otonom menjadi terstimulasi, saraf simpatis dan parasimpatis bereaksi,
maka akan timbul respon fisiologis dan akan muncul perilaku.
F.
RESPON FISIOLOGIS TERHADAP NYERI
A. Stimulasi Simpatik:(nyeri ringan,
moderat, dan superficial)
ü Dilatasi saluran
bronkhial dan peningkatan respirasi rate
ü Peningkatan
heart rate
ü Vasokonstriksi
perifer, peningkatan BP
ü Peningkatan nilai gula darah
ü Diaphoresis
ü Peningkatan kekuatan otot
ü Dilatasi pupil
ü Penurunan motilitas GI
B. Stimulus Parasimpatik (nyeri berat
dan dalam)
ü Muka pucat
ü Otot mengeras
ü Penurunan HR dan BP
ü Nafas cepat dan irreguler
ü Nausea dan vomitus
ü Kelelahan dan keletihan
RESPON TINGKAH LAKU TERHADAP NYERI
Respon perilaku terhadap nyeri dapat mencakup:
§ Pernyataan
verbal (Mengaduh, Menangis, Sesak Nafas,
Mendengkur)
§ Ekspresi
wajah (Meringis, Menggeletukkan gigi, Menggigit bibir)
§ Gerakan
tubuh (Gelisah, Imobilisasi, Ketegangan otot,
peningkatan gerakan jari & tangan
§ Kontak dengan orang lain/interaksi
sosial (Menghindari percakapan, Menghindari kontak sosial, Penurunan rentang
perhatian, Fokus pd aktivitas menghilangkan nyeri)
Individu yang mengalami nyeri dengan
awitan mendadak dapat bereaksi sangat berbeda terhadap nyeri yang berlangsung
selama beberapa menit atau menjadi kronis. Nyeri dapat menyebabkan keletihan
dan membuat individu terlalu letih untuk merintih atau menangis. Pasien dapat
tidur, bahkan dengan nyeri hebat. Pasien dapat tampak rileks dan terlibat dalam
aktivitas karena menjadi mahir dalam mengalihkan perhatian terhadap nyeri.
Meinhart
& McCaffery mendiskripsikan 3 fase pengalaman nyeri:
n Fase
antisipasi-----terjadi sebelum nyeri diterima.
Fase ini
mungkin bukan merupakan fase yg paling penting, karena fase ini bisa mempengaruhi dua fase lain. Pada
fase ini memungkinnkan seseorang belajar tentang nyeri dan upaya untuk
menghilangkan nyeri tersebut. Peran perawat dalam fase ini sangat penting,
terutama dalam memberikan informasi pada klien.
Contoh: sebelum
dilakukan tindakan bedah, perawat menjelaskan tentang nyeri yang nantinya akan
dialami oleh klien pasca pembedahan, dengan begitu klien akan menjadi lebih
siap dengan nyeri yang nanti akan dihadapi.
n Fase sensasi-----terjadi
saat nyeri terasa.
Fase ini terjadi ketika klien
merasakan nyeri. karena nyeri itu bersifat subyektif, maka tiap orang dalam
menyikapi nyeri juga berbeda-beda. Toleraransi terhadap nyeri juga akan berbeda
antara satu orang dengan orang lain. orang yang mempunyai tingkat toleransi
tinggi terhadap nyeri tidak akan mengeluh nyeri dengan stimulus kecil,
sebaliknya orang yang toleransi terhadap nyerinya rendah akan mudah merasa
nyeri dengan stimulus nyeri kecil. Klien dengan tingkat toleransi tinggi
terhadap nyeri mampu menahan nyeri tanpa bantuan, sebaliknya orang yang
toleransi terhadap nyerinya rendah sudah mencari upay pencegah nyeri, sebelum
nyeri datang.
Keberadaan enkefalin dan endorfin
membantu menjelaskan bagaimana orang yang berbeda merasakan tingkat nyeri dari
stimulus yang sama. Kadar endorfin berbeda tiap individu, individu dengan
endorfin tinggi sedikit merasakan nyeri dan individu dengan sedikit endorfin
merasakan nyeri lebih besar.
Klien bisa mengungkapkan nyerinya
dengan berbagai jalan, mulai dari ekspresi wajah, vokalisasi dan gerakan tubuh. Ekspresi yang ditunjukan klien
itulah yang digunakan perawat untuk mengenali pola perilaku yang menunjukkan
nyeri. Perawat harus melakukan pengkajian secara teliti apabila klien sedikit
mengekspresikan nyerinya, karena belum tentu orang yang tidak mengekspresikan
nyeri itu tidak mengalami nyeri. Kasus-kasus seperti itu tentunya membutuhkan
bantuan perawat untuk membantu klien mengkomunikasikan nyeri secara efektif.
n Fase akibat (aftermath)------terjadi
ketika nyeri berkurang atau berhenti
Fase ini terjadi saat nyeri sudah berkurang atau hilang.
Pada fase ini klien masih membutuhkan kontrol dari perawat, karena nyeri
bersifat krisis, sehingga dimungkinkan klien mengalami gejala sisa pasca nyeri.
Apabila klien mengalami episode nyeri berulang, maka respon akibat ((aftermath)
dapat menjadi masalah kesehatan yang berat. Perawat berperan dalam membantu
memperoleh kontrol diri untuk meminimalkan rasa takut akan kemungkinan nyeri
berulang.
G.
KLASIFIKASI NYERI
A. Berdasarkan
sumbernya
§
Cutaneus/ superfisial,
yaitu nyeri yang mengenai kulit/ jaringan subkutan. Biasanya bersifat burning
(seperti terbakar)
ex: terkena ujung pisau atau
gunting
§
Deep somatic/ nyeri dalam, yaitu nyeri yang muncul dari ligament, pemb. Darah,
tendon dan syaraf, nyeri menyebar & lbh lama daripada cutaneus
ex:
sprain sendi
§
Visceral (pada organ dalam),
stimulasi reseptor nyeri dlm rongga abdomen, cranium dan thorak. Biasanya
terjadi karena spasme otot, iskemia, regangan jaringan
B.
Berdasarkan penyebab:
n
Fisik
Bisa
terjadi karena stimulus fisik (Ex: fraktur femur)
Psycogenic
Terjadi karena sebab yang kurang jelas/susah diidentifikasi,
bersumber dari emosi/psikis dan biasanya tidak disadari. (Ex: orang yang
marah-marah, tiba-tiba merasa nyeri pada dadanya)
Biasanya nyeri terjadi karena perpaduan
2 sebab tersebut
C.
Berdasarkan lama/durasinya
§ Nyeri
akut
Nyeri yang
terjadi segera setelah tubuh terkena cidera,
atau intervensi bedah dan memiliki awitan yan cepat, dengan intensitas
bervariasi dari berat sampai ringan . Fungsi nyeri ini adalah sebagai pemberi
peringatan akan adanya cidera atau penyakit yang akan datang. Nyeri ini terkadang bisa hilang sendiri tanpa
adanya intervensi medis, setelah keadaan pulih pada area yang rusak. Apabila nyeri akut ini muncul, biasanya
tenaga kesehatan sangat agresif untuk segera menghilangkan nyeri. Nyeri akut
secara serius mengancam proses penyembuhan klien, untuk itu harus menjadi
prioritas perawatan. Rehabilitasi bisa tertunda dan hospitalisasi bisa memanjang dengan adanya nyeri akut yang tidak terkontrol.
§ Nyeri
kronik
Nyeri kronik adalah nyeri konstan atau
intermiten yang menetap sepanjang suatu periode tertentu, berlangsung lama,
intensitas bervariasi, dan biasanya berlangsung lebih dari enam bulan. Nyeri
ini disebabkan oleh kanker yang tidak terkontrol, karena pengobatan kanker
tersebut atau karena gangguan progresif lain. Nyeri ini bisa berlangsung terus
sampai kematian. Pada nyeri kronik, tenaga kesehatan tidak seagresif pada nyeri
akut. Klien yang mengalami nyeri kronik akan mengalami periode remisi (gejala
hilang sebagian atau keseluruhan) dan eksaserbasi (keparahan
meningkat). Nyeri ini biasanya tidak
memberikan respon terhadap pengobatan yang
diarahkan pada penyebabnya. Nyeri ini merupakan penyebab utama ketidakmampunan
fisik dan psikologis. Sifat nyeri kronik yang tidak dapat diprediksi membuat
klien menjadi frustasi dan seringkali mengarah pada depresi psikologis.
Individu yang mengalami nyeri kronik akan timbul perasaan yan gtidak aman,
karena ia tidak pernah tahu apa yang akan dirasakannya dari hari ke hari.
Perbedaan karakteristik nyeri akut dan kronik
Nyeri akut
|
Nyeri kronik
|
nLamanya dalam
hitungan menit
nDitandai peningkatan BP, nadi, dan respirasi
nRespon
pasien:Fokus pada nyeri, menyetakan nyeri menangis dan mengerang
nTingkah
laku menggosok bagian yang nyeri
|
nLamanyna sampai
hitungan bulan, > 6bln
nFungsi fisiologi
bersifat normal
nTidak ada keluhan
nyeri
nTidak ada aktifitas
fisik sebagai respon terhadap nyeri
|
D. Berdasarkan lokasi/letak
§ Radiating pain
Nyeri
menyebar dr sumber nyeri ke jaringan di dekatnya (ex: cardiac pain)
§ Referred pain
Nyeri dirasakan pada bagian tubuh tertentu yg
diperkirakan berasal dari jaringan
penyebab
§ Intractable pain
Nyeri yg
sangat susah dihilangkan (ex: nyeri kanker maligna)
§ Phantom pain
Sensasi nyeri dirasakan pada bagian.Tubuh yg
hilang (ex: bagian tubuh yang diamputasi)
atau bagian tubuh yang lumpuh karena injuri medulla spinalis
H.
FAKTOR
YANG MEMPENGARUHI RESPON NYERI
§ Usia
Anak belum bisa mengungkapkan nyeri, sehingga perawat
harus mengkaji respon nyeri pada anak. Pada orang dewasa kadang melaporkan
nyeri jika sudah patologis dan mengalami kerusakan fungsi. Pada lansia
cenderung memendam nyeri yang dialami, karena mereka mengangnggap nyeri adalah
hal alamiah yang harus dijalani dan mereka takut kalau mengalami penyakit berat
atau meninggal jika nyeri diperiksakan.
§ Jenis kelamin
Gill (1990) mengungkapkan laki-laki dan wnita tidak
berbeda secara signifikan dalam merespon nyeri, justru lebih dipengaruhi faktor
budaya (ex: tidak pantas kalo laki-laki mengeluh nyeri, wanita boleh
mengeluh nyeri)
§ Kultur
Orang belajar dari budayanya, bagaimana seharusnya mereka
berespon terhadap nyeri. (ex: suatu daerah menganut kepercayaan bahwa nyeri
adalah akibat yang harus diterima karena mereka melakukan kesalahan, jadi
mereka tidak mengeluh jika ada nyeri)
§ Makna nyeri
Berhubungan dengan bagaimana pengalaman seseorang terhadap nyeri
dan dan bagaimana mengatasinya.
§ Perhatian
Tingkat seorang klien memfokuskan perhatiannya pada nyeri
dapat mempengaruhi persepsi nyeri. Menurut Gill (1990), perhatian yang
meningkat dihubungkan dengan nyeri yang meningkat, sedangkan upaya distraksi
dihubungkan dengan respon nyeri yang menurun. Tehnik relaksasi, guided imagery
merupakan tehnik untuk mengatasi nyeri.
§ Ansietas
Cemas meningkatkan persepsi terhadap nyeri dan nyeri bisa
menyebabkan seseorang cemas.
§ Pengalaman masa lalu
Seseorang yang pernah berhasil mengatasi nyeri dimasa
lampau, dan saat ini nyeri yang sama timbul, maka ia akan lebih mudah mengatasi
nyerinya. Mudah tidaknya seseorang mengatasi nyeri tergantung pengalaman di
masa lalu dalam mengatasi nyeri.
§ Pola koping
Pola koping adaptif akan mempermudah seseorang mengatasi
nyeri dan sebaliknya pola koping yang maladaptive akan menyulitkan seseorang
mengatasi nyeri.
§ Support keluarga dan social
Individu yang mengalami nyeri seringkali bergantung kepada
anggota keluarga atau teman dekat untuk memperoleh dukungan, bantuan dan
perlindungan.
I.
PROSES
KEPERAWATAN
§ Pengkajian
Pengkajian nyeri yang factual dan akurat dibutuhkan untuk:
v Menetapkan data dasar
v Menegakkan diagnosa keperawatan yang
tepat
v Menyeleksi terapi yang cocok
v Mengevaluasi
respon klien terhadap terapi yang diberikan
Perawat
harus menggali pengalaman nyeri dari sudut pandang klien. Keuntungan pengkajian
nyeri bagi klien adalah bahwa nyeri diidentifikasi, dikenali sebagai sesuatu
yang nyata, dapat diukur, dapat djelaskan, serta digunakan untuk mengevaluasi
perawatan.
Hal-hal yang
perlu dikaji adalah sebagai berikut:
1.Ekspresi klien terhadap nyeri
Banyak klien tidak
melaporkan/mendiskusikan kondisi
ketidaknyamanan. Untuk itulah perawat harus mempelajari cara verbal dan
nonverbal klien dalam mengkomunikasikan rasa ketidaknyamanan. Klien yang tidak
mampu berkomunikasi efektif seringkali membutuhkan perhatian khusus ketika
pengkajian.
2.Klasifikasi
pengalaman nyeri
Perawat
mengkaji apakah nyeri yang dirasakan
klien akut atau kronik. Apabila akut, maka dibutuhkan pengkajian yang rinci
tentang karakteristik nyeri dan apabila nyeri bersifat kronik, maka perawat
menentukan apakah nyeri berlangsung intermiten, persisten atau terbatas.
3.Karakteristik nyeri
Onset dan durasi
Perawat mengkaji sudah berapa lama nyeri
dirasakan, seberapa sering nyeri kambuh, dan apakah munculnya nyeri itu pada
waktu yang sama.
Lokasi
Perawat meminta klien untuk menunjukkan dimana
nyeri terasa, menetap atau terasa pada menyebar
Keparahan
Perawat meminta klien
menggambarkan seberapa parah nyeri yang dirasakan. Untuk memperoleh data ini
perawt bias menggunakan alat Bantu, skala ukur. Klien ditunjukkan skala ukur,
kemudian disuruh memilih yang sesuai dengan kondisinya saat ini yang mana. Skala ukur bis berupa skala numeric,
deskriptif, analog visual. Untuk anak-anak skala yan digunakan adalah skala oucher
yang dikembangkan oleh Beyer dan skala wajah yang diembangkan oleh Wong
& Baker. Pada skala oucher terdiri dari skala dengan nilai 0-100 pada
sisi sebelah kiri untuk anak-anak yang lebih besar dan skala fotografik enam
gambar pada sisi kanan untuk anak yang lebih kecil. Foto wajah seorang anak
dengan peningkatan rasa ketidaknyamanan dirancang sebagai petunjuk untuk memberi
anak-anak pengertian sehingga dapat memahami makna dan keparahan nyeri. Anak
bisa diminta untuk mendiskripsikan nyeri
yang dirasakan dengan memilih gambar
yang ada. Skala wajah terdiri dari enam wajah dengan profil kartun yang
menggambarkan wajah dari wajah yang sedang tersenyum (tidak merasa nyeri),
kemudian secara bertahap meningkat sampai wajah yang sangat ketakutan (nyeri
yang sangat).
Contoh
gambar skala nyeri:
Skala wajah wong
Skala nyeri skala
ocher
Kualitas
Minta klien menggambarkan nyeri yang dirasakan,
biarkan klien mendiskripsikan apa yang dirasakan sesuai dengan kata-katanya
sendiri. Perawat boleh memberikan deskripsi pada klien, bila klien tidak mampu
menggambarkan nyeri yang dirasakan.
Pola nyeri
Perawat meminta klien untuk mendiskripsikan
ativitas yang menyebabkan nyeri dan meminta lien untuk mendemontrasikan
aktivitas yang bisa menimbulkan nyeri.
Cara mengatasi
Tanyakan pada klien tindakan yang dilakukan
apabila nyerinya muncul dan kaji juga apakah tindakan yang dilakukan klien itu
bisa efektif untuk mengurangi nyeri.
Tanda lain yang menyertai
Kaji adanya penyerta nyeri, seperti mual, muntah, konstipasi, gelisah,
keinginan untuk miksi dll.
Gejala penyerta memerlukan prioritas
penanganan yang sama dengan nyeri itu sendiri.
4.
Efek
nyeri pada klien
Nyeri merupakan kejadian yang menekan atau
stress dan dapat mengubah gaya hidup dan kesejahteraan psikologis individu.
Perawat harus mengkaji hal-hal berikut ini untuk mengetahui efek nyeri pada klien:
a. Tanda dan gejala fisik
Perawat mengkaji tanda-tanda fisiologis,
karena adanya nyeri yang dirasakan klien bisa berpengaruh pada fungsi normal
tubuh.
b. Efek tingkah laku
Perawat mengkaji respon verbal, gerakan
tubuh, ekspresi wajah, dan interaksi sosial. Laporan verbal tentang nyeri
merupakan bagian vital dari pengkajian, perawat harus bersedia mendengarkan dan
berusaha memahami klien. Tidak semua klien mampu mengungkapkan nyeri yang
dirasakan, untuk hal yang seperti itu
perawat harus mewaspadai perilaku klien yang mengindikasikan nyeri.
c. Efek pada ADL
Klien yang mengalami nyeri kurang
mampu berpartisipasi secara rutin dalam aktivitas sehari-hari. Pengkajian ini
menunjukkan sejauh mana kemampuan dan proses penyesuaian klien berpartisipasi
dalam perawatan diri. Penting juga untuk mengkaji efek nyeri pada aktivitas
sosial klien.
5.
Status neurologis
Fungsi neurologis lebih mudah
mempengaruhi pengalaman nyeri. Setiap faktor yang mengganggu atau mempengaruhi
resepsi dan persepsi nyeri yang normal akan mempengaruhi respon dan kesadaran
klien tentang nyeri. Penting bagi
perawat untuk mengkaji status neurologis klien, karena klien yang mengalami
gangguan neurologis tidak sensitif terhadap nyeri. Tindakan preventif perlu
dilakukan pada klien dengan kelainan neurologis yang mudah mengalami cidera.
o
Diagnosa
§ Nyeri akut b.d injuri fisik,
pengurangan suplai darah, proses melahirkan
§ Nyeri kronik b.d proses keganasan
§ Cemas b.d nyeri yang dirasakan
§ Koping individu tidak efektif b.d
nyeri kronik
§ Kerusakan mobilitas fisik b.d nyeri
muskuloskeletal
§ Resiko injuri b.d kekurangan persepsi
terhadap nyeri
§ Perubahan pola tidur b.d low back
pain
o
Perencanaan
Perawat mengembangkan perencanaan
keperawatan dario diagnosa yang telah dibuat. Perawat dan klien secara
bersama-sama mendiskusikan harapan yang realistis dari tindakan mengatasi
nyeri, derajat pemulihan nyeri yang diharapkan, dan efek-efek yang harus
diantisipasi pada gaya hidup dan fungsi klien. Hasil akhir yang diharapkan dan
tujuan keperawatan diseleksi berdasarkan diagnosa keperawatan dan kondisi
klien. Secara umum tujuan asuhan keperawatan klien dengan nyeri adalah sebagai
berikut:
§ Klien merasakan
sehat dan nyaman
§ Klien
mempertahankan kemampuan untuk melakukan perawatan diri
§ Klien mempertahankan
fungsi fisik dan psikologis yang dimiliki saat ini
§ Klien
menjelaskan faktor-faktor yang menyebabkan nyeri
§ Klien
menggunakan terapi yang diberikan dengan aman di rumah
Contoh rencana
perawatan (Renpra):
No
|
Diagnosa
|
Kriteria hasil
|
Rencana
tindakan
|
1
|
Nyeri akut b.d injuri fisik (pembedahan)
|
Pain
level, pain control dan comfort level dengan kriteria hasil:
§ Menggunakan
skala nyeri untuk mengidentifikasi nyeri yang dirasakan
§ Mendiskripsikan
cara memanajemen nyeri
§ Mengungkapkan
kemampuan tidur dan istirahat
§ Mendiskripsikan
terapi nonfarmakologi untuk mengontrol nyeri
§ TTV dalam
batas normal
|
Manajemen nyeri:
§
Kaji nyeri yang dialami klien
(meliputi PQRST)
§
Observasi ketidaknyamanan
nonverbal terhadap nyeri
§ Kaji
pengalaman masa lalu klien terhadap nyeri
§ Ciptakan
lingkungan yang nyaman untuk klien
§ Kolaborasi
pemberian analgetik
§ Ajarkan tehnik
nonfarmakologi untuk mengatasi nyeri
§
Dst (lihat lebih lengkap di
NIC)
|
o
Intervensi
Manajemen nyeri
terdiri dari:
a.Farmakologis
(kolaborasi)-------penggunaan analgetik
Mengganggu penerimaan/stimuli nyeri dan
interpretasinya dengan menekan fungsi talamus & kortek serebri.
b.
Non farmakologi (mandiri)
§ Sentuhan terapeutik
Teori ini mengatakan bahwa individu yang sehat mempunyai
keseimbangan energi antara tubuh dengan lingku;ngan luar. Orang sakit berarti
ada ketidakseimbangan energi, dengan memberikan sentuhan pada klien, diharapkan
ada transfer energi dari perawat ke klien.
§ Akupresur
Pemberian penekanan pada pusat-pusat
nyeri
§ Guided imagery
Meminta klien berimajinasi membayangkan hal-hal yang
menyenangkan, tindakan ini memerlukan suasana dan ruangan yang tenang serta
konsentrasi dari klien. Apabila klien mengalami kegelisahan, tindakan harus
dihentikan. Tindakan ini dilakukan pada saat klien merasa nyaman dan tidak
sedang nyeri akut.
§ Distraksi
Mengalihkan perhatian terhadap nyeri, efektif untuk nyeri
ringan sampai sedang. Distraksi visual (melihat TV atau pertandingan bola),
distraksi audio (mendengar musik), distraksi sentuhan (massase, memegang
mainan), distraksi intelektual (merangkai puzzle, main catur)
§ Anticipatory guidence
Memodifikasi secara
langsung cemas yang berhubungan dengan nyeri. Contoh tindakan: sebelum klien
menjalani prosedur pembedahan, perawat memberikan penjelasan/informasi pada
klien tentang pembedahan, dengan begitu klien sudah punya gambaran dan akan
lebih siap menghadapi nyeri.
§ Hipnotis
Membantu mengubah persepsi nyeri melalui pengaruh sugesti
positif.
§ Biofeedback
Terapi perilaku yang dilakukan dengan memberikan individu
informasi tentang respon nyeri fisiologis dan cara untuk melatih kontrol
volunter terhadap respon tersebut. Terapi ini efektif untuk mengatasi
ketegangan otot dan migren, dengan cara memasang elektroda pada pelipis.
§ Stimulasi kutaneus
Cara kerja dari sistem ini masih belum jelas, salah satu
pemikiran adalah cara ini bisa melepaskan endorfin, sehingga bisa memblok
stimulasi nyeri. Bisa dilakukan dengan massase, mandi air hangat, kompres
dengan kantong es dan stimulasi saraf elektrik transkutan (TENS/
transcutaneus electrical nerve stimulation). TENS merupakan stimulasi pada
kulit dengan menggunakan arus listrik ringan yang dihantarkan melalui elektroda
luar.
Contoh implementasi:
Diagnosa
|
Implementasi
|
Evaluasi
|
Nyeri akut b.d injuri fisik
|
Sabtu, 10 desemder 2006-12-2006
07.30
§
Mengkaji tingkat nyeri klien
§ Mengkaji
pengalaman masa lalu dalam mengatasi nyeri
§ Mengukur
tekanan darah, nadi, pernafasan
09.00
§ Memberikan
injeksi kaltrofen 1 ampul
§ Mengobservasi
respon nonverbal terhadap nyeri
12.00
§ Memonitor
istirahat klien
|
S : klien mengatakan nyeri saat ini pada
skala 7
O : TD 110/70, N 90 X/menit, R 18 x/menit, klien tampak meringis saat
berubah posisi
A : nyeri akut teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi manajemen nyeri
|
J.
Peran
perawat dalam mengatasi nyeri:
§ Mengidentifikasi penyebab nyeri
§ Kolaborasi dengan tim kes lain untuk
pengobatan nyeri
§ Memberikan intervensi pereda nyeri
§ Mengevaluasi efektivitas pereda nyeri
§ Bertindak
sebagai advokat jika pereda nyeri tidak efektif
§ Sebagai
pendidik keluarga & pasien tentang manajemen nyeri
Daftar
Pustaka
Brunner & Suddarth. 2002. Keperawatan Medikal
Bedah. Vol : 1. Jakarta: EGC
Kozier. . Fundamental
Of Nursing.
Potter & Perry . 2006. Fundamental Keperawatan.
Vol: 2. Jakarta : EGC